Решение приемной комиссии:
Зачислить 
на направление (специальность)_______________
программа_________________________________

Подписи ________________________________
(заполняется комиссией по зачислению)
	Регистрационный номер ___________________
Категория поступления ______________________
        (заполняется ответственным секретарем)
Допустить к вступительным испытаниям 
Ответственный секретарь ____________________
                      (заполняется ответственным секретарем)
Допустить к участию в конкурсе 
Ответственный секретарь ____________________
                        (заполняется ответственным секретарем)	

РЕКТОРУ  ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА «ДУБНА» Д.В. Фурсаеву
от

Фамилия___________________________________
Имя_______________________________________
Отчество___________________________________
Дата рождения______________________________
Место рождения ____________________________
_______________________________________
	
Гражданство _____________________________
Документ, удостоверяющий личность_________
__________________________________________
серия___________ № _______________________,
когда и кем выдан _________________________
_________________________________________
_______________________________________	

проживающего (ей) по адресу:  ___________________________________________________________
                                    (указать почтовый индекс и адрес постоянной прописки)
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

Контактный телефон:  дом./раб. ‑ _________________, сотовый  ‑ _______________________________

адрес электронной почты _________________________________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на выбранные направления (специальности) подготовки (или к приему без вступительных испытаний) для поступления по образовательной программе высшего образования в филиал ДИНО: 

№ п.п.	Наименование направления / специальности (программы) – общие места / выделенные места	Форма обучения*	Основание приема**	Условия поступления *** 	Образование 
(ср.общ./проф.)	
1.		
					
2.		
					
3.		
					
* Для каждого направления (специальности) подготовки указать форму обучения:  Заочная,  Очная,  Очно-заочная
** Для каждого направления (специальности) подготовки указать основание приема:
      на общих основаниях (ОМ.)/ целевая квота (Ц)/ особая квота (ОК).
*** Места в рамках КЦП (бюджетная основа (Б),  места по договорам об оказании платных образовательных услуг (договорная основа (Д).

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
№ п.п.	Наименование предмета	ЕГЭ (баллы)	Наименование и № документа, год	
1.					
2.					
3.					
4.					
Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний, проводимых университетом, по нижеуказанным основаниям: 

№ п.п.	Перечень вступительных испытаний	Основание допуска (наличие профессионального образования, отдельные категории поступающих)	Специальные условия (для лиц с ограниченными возможностями здоровья)	Решение приемной комиссии о допуске к вступительным  испытаниям (заполоняется ответственным секретарем)	
1.						
2.						
3.						

Сведения о месте сдачи вступительных испытаний с использованием дистанционных технологий для лиц, поступающих по результатам вступительных испытаний, проводимых университетом ___________________________________________________________________________________________
(не сдаю, сдаю в – указать место сдачи)
О себе сообщаю следующее:
Предыдущее образование: _____________________________________     Окончил(а)_______________
                   (среднее общее/профессиональное)                                  		       (год окончания)
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
(полное официальное название и номер организации, выдавшей документ об образовании, город)

Аттестат/диплом _______________, серия ________  номер ___________, выданный _____________
											     (дата выдачи)
Медаль (аттестат/диплом с отличием): ________ 
      (да/нет)
Победитель  Всероссийской олимпиады (член сборной): ______
          (да/нет)
Реквизиты диплома олимпиады:___________________________________________________________

Наличие особых прав:___________________________________________________________________
(наличие особых прав при поступлении)
Документ, подтверждающий особые права: _________________________________________________
(диплом победителя или призера олимпиады, справка МСЭ об инвалидности; решения суда о лишении родительских прав; свидетельства о смерти родителей; наличие иных документов, подтверждающих особые права)

В предоставлении места в общежитии __________________________  
(нуждаюсь, не нуждаюсь) 
Служба в Вооруженных Силах с _______ г. по ______ г. __________(№ военного билета) _________________
(заполняется лицами, отслужившими в вооруженных силах)
О себе дополнительно сообщаю: ___________________________________________________________

Способ возврата поданных оригиналов документов в случае непоступления на обучение: _________

___________________________________________________________________________________________
(выдать мне или доверенному лицу при предъявлении паспорта или отправить заказным письмом - указать адрес)

Сведения о наличии индивидуальных достижений: ___________________________________________

______________________________________________________________________________________
(являюсь чемпионом (призером) Олимпийских Сурдоолимпийских или Параолимпийских игр или имею иные наивысшие спортивные достижения, имею значок о выполнении нормативов ГТО, имею диплом победителя (призера) олимпиад или интеллектуальных и творческих конкурсов государственного университета «Дубна», осуществлял волонтерскую деятельность и при этом имею удостоверение члена волонтерской организации, имею аттестат о среднем общем образовании с отличием или с медалью, диплом с отличием)

«_______»_______________________2018 г. 					________________
(дата заполнения)								(подпись поступающего)

Подтверждаю отсутствие  диплома бакалавра       , диплома специалиста           , 
диплома магистра 	(при поступлении на места в рамках КЦП)      
                           ___________________
(подпись поступающего)

Подтверждаю наличие диплома бакалавра             или диплома, подтверждающего  
квалификацию «дипломированный специалист»     
(при поступлении в магистратуру на места в рамках КЦП)      
                           ___________________
(подпись поступающего)
 
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности ознакомлен(а)  __________________ 
(подпись поступающего)

Со свидетельством о государственной аккредитации ознакомлен(а)                             __________________ 
(подпись поступающего)

С правилами приема и условиями обучения в государственном университете «Дубна» ознакомлен(а) 
________________
(подпись поступающего)

С правилами подачи апелляций ознакомлен(а)                                                                __________________
(подпись поступающего)

С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен(а)           __________________
(при поступлении на места в рамках КЦП) 					                  (подпись поступающего)

С датой предоставления заявления о согласии на зачисление ознакомлен(а)   	__________________
(подпись поступающего)

С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме ознакомлен(а) (при поступлении на обучение по программам бакалавриата (специалитета)
________________
(подпись поступающего)

От использования особых прав при приеме в государственный университет «Дубна»________________, (заполняется при наличии особых прав)					             (отказываюсь / не отказываюсь) 
и подтверждаю факт подачи заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в государственный университет «Дубна» и только на направление (специальность):________________________.										________________
(подпись поступающего)

Подтверждаю подачу заявления не более чем в пять организаций высшего образования, включая государственный университет «Дубна»	(при поступлении на обучение по программам бакалавриата (специалитета)

										 ________________
(подпись поступающего)

Подтверждаю подачу заявления не более чем по 3 направлениям (специальностям) подготовки в государственный университет «Дубна» (при поступлении на обучение по программам бакалавриата (специалитета)
										
                                                                                                                                        _______________
(подпись поступающего)

На обработку своих персональных данных согласен(а) 				__________________
(подпись поступающего)

Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мной в заявлении и за подлинность предоставленных мной документов.						_________________
(подпись поступающего)

Документы принял  __________________________________________/____________________/
(подпись сотрудника приемной комиссии)           (расшифровка подписи)